Осложнения сердечной реанимации. Непрямой массаж сердца при переломе ребер


Сломанные ребра: особенности первой помощи

Переломы ребер по своей частоте составляют 5-15% от общего числа переломов. Причиной их возникновения чаще всего становятся удары и падения на выступающие предметы, а также сдавливание грудной клетки. Существуют различные виды переломов ребер и некоторые из них могут представлять опасность не только для здоровья, но и для жизни пострадавшего. MedAboutMe разбирался, как правильно оказать помощь человеку с переломом ребер, чтобы сократить риск развития осложнений.

Как и когда ломаются ребра?

Почти в 60% случаев перелом ребер наблюдается при закрытых травмах грудной клетки. Также примерно 5-7% таких травм сопровождают проникающие ранения. Подверженность перелому ребер определяется в первую очередь возрастом человека. Так, у детей, подростков и молодых людей риск получить травму намного меньше, ведь кости грудной клетки в таком возрасте отличаются высокой эластичностью и способны выдерживать порой даже сильные сдавливания.

С годами эластичность костных тканей утрачивается и, соответственно, подверженность переломам значительно увеличивается. Но если у людей зрелого возраста перелом ребер может возникать при наличии серьезного травматического фактора, но у пожилых к такой травме может приводить даже простое падение с высоты собственного роста или удары небольшой силы. Обусловлено это тем, что с возрастом кости становятся более хрупкими. Риск переломов увеличивается при таких заболеваниях, как остеомиелит или остеопороз, а также при наличии опухолей в области грудной клетки.

Привести к перелому ребер могут:

  • Дорожно-транспортные происшествия. Для водителей наиболее опасным является удар о руль во время резкого торможения или столкновения, а для пешеходов — падение на капот и на асфальт.
  • Бытовые травмы. В основном это падения, представляющие наибольшую опасность для людей преклонного возраста.
  • Спортивные и профессиональные травмы. Некоторые виды спорта и профессиональной деятельности значительно повышают риск получения различных видов травм, в том числе и переломов ребер.

В зависимости от типа и силы воздействия, выделяют различные виды переломов ребер — они бывают одиночные и множественные, со смешением и без. Переломы, сопровождающиеся смещением, могут привести к повреждению нервов и сосудов, расположенных между ребрами, плевры и легкого, что приводит к разным осложнениям.

Повреждения одного-двух ребер не относятся к сложным травмам, и их лечение может проходить вне стационара. Опасным и требующим серьезного лечения является нарушение целостности трех и более ребер. Примерно в трети случаев они сопровождаются повреждениями внутренних органов. Наиболее повержены переломам IV-VII ребра. Реже всего наблюдаются травмы IX-XII ребер.

Спасение жизни ценой сломанных ребер

Переломы ребер нередко обсуждаются в связи с реанимационными мероприятиями. Действительно, оказание первой помощи пострадавшим часто требует проведения срочной сердечно-легочной реанимации (СЛР). И нередко выполнять такие реанимационные мероприятия приходится людям без медицинского образования и соответствующей подготовки. Специалистами из университета Пердью было проведено исследование, позволившее четко определить разницу между осуществлением СЛР специально обученными и случайными людьми. В исследовании приняли участие 104 человека, которые никогда не сталкивались с необходимостью проведения СЛР, и 83 сотрудника пожарных частей, ранее проходивших специальную подготовку. Оказалось, что первая группа участников не применяет достаточную силу для выполнения непрямого массажа сердца. В этом случае даже своевременное начало СЛР может не принести должного результата. Недостаточная сила нажатия при непрямом массаже сердца делает его неэффективным — ребра при этом остаются целыми.

Выполнение СЛР с достаточной силой значительно повышает ее эффективность, но также растет риск перелома ребер. Такие травмы при непрямом массаже сердца возникают довольно часто. Но к осложнениям в виде повреждения внутренних органов они приводят редко. В любом случае переломы ребер при выполнении СЛР вполне оправданы, ведь промедление или неправильное оказание первой помощи может стоить человеку жизни.

Существуют заболевания, повышающие риск переломов ребер — и речь идет не только об остеопорозе. Так, хирурги из Школы медицины Вашингтонского университета обнаружили связь между состоянием ребер и синдромом грудного выхода. Данное заболевание развивается на фоне сдавления сосудисто-нервного пучка в промежутке между первым ребром и ключицей. Оказалось, что у большинства пациентов с упомянутым диагнозом наблюдаются различные нарушения со стороны ребер вплоть до небольших их переломов. Аналогичная ситуация наблюдается у пациентов с синдромом Педжета-Шреттера. При данном заболевании в подключичной вене, которая сверху огибает I ребро и проходит за ключицей, образуются тромбы. При этом в структуре первых ребер развиваются дегенеративные изменения, которые приводят к переломам.

Как проявляется перелом?

Основным признаком перелома ребер является так называемый «прерванный» вдох. Человек с данной травмой не может полноценно вдыхать воздух, ведь это сопровождается резкой болью в области поврежденного ребра. Таким образом, у пострадавшего наблюдается поверхностное и учащенное дыхание. Также признаками перелома являются:

  • боль в области полученной травмы, которая резко усиливается даже при незначительном напряжении и движении;
  • отечность тканей в месте предполагаемого перелома;
  • гематома, развивающая при механическом воздействии на грудную клетку.

Можно также отметить, что человек постоянно пытается принять позу с наклоном на ту сторону, на которой получена травма. В некоторых случаях при медленном вдохе можно услышать характерный щелчок, который может подтвердить наличие перелома. В зависимости от локализации перелома, при осмотре пострадавшего также можно заметить, что половина грудной клетки, подвергшаяся травме, отстает в движении при дыхании.

Если перелом наблюдается со стороны задних отделов грудной клетки, симптомы могут выражаться менее ярко.

Когда вызывать «скорую помощь»?

Как упоминалось выше, перелом одного-двух ребер в большинстве случаев не представляет собой опасности для жизни человека. И теоретически в таком случае пострадавшего можно доставить в больницу самостоятельно. Но определить, как говорится, на глаз состояние пострадавшего и исключить повреждения внутренних органов человеку без медицинского образования нереально. Поэтому «скорую помощь» надо вызывать в любом случае при подозрении на перелом ребра. Людей, оказавшихся рядом с пострадавшим, должны особенно насторожить следующие симптомы, которые могут говорить о значительном поражении внутренних органов:

  • у человека появляются признаки удушья: каждый вдох-выдох дается ему с трудом, кожа лица обретает синюшный оттенок, а также синеют губы;
  • пострадавший теряет сознание, отмечаются головокружение и сильная жажда;
  • при кашле или просто при дыхании изо рта выделяется кровь.

Пока врачи не приехали…

Пострадавшему необходимо помочь принять наиболее удобное с анатомической точки зрения положение. При переломе ребер такой является сидячая или полусидячая поза с опорой на спину. Важно следить, чтобы человек сидел ровно, не наклоняясь в сторону здоровой половины грудной клетки. Если повреждены сразу несколько отделов, необходимо переместить пострадавшего в положение полулежа, приподняв голову на 5-10 с помощью мягкого валика. Также до приезда врачей надо принять следующие меры:

  • можно дать пострадавшему безрецептурный обезболивающий препарат, например, анальгин, ибупрофен или парацетамол, чтобы уменьшить боль;
  • обеспечить человеку приток свежего воздуха;
  • обездвижить грудную клетку, наложив тугую повязку на неполном выходе.

Последнее позволит ограничить движение острых концов поломанных ребер, которые являются причиной сильной боли и могут повредить внутренние органы.

При открытом переломе ребра до приезда медиков необходимо попытаться остановить кровотечение и поддерживать рану в чистоте, чтобы избежать развития осложнений на фоне инфекций.

Пройдите тестВаш персональный IQ здоровьяПройдите этот тест и узнайте, во сколько баллов – по десятибалльной шкале – можно оценить состояние вашего здоровья.

medaboutme.ru

Сердечно-лёгочная реанимация /дополнено 31.01.12/ / Медицина / НеПропаду

Сердечно-лёгочная реанимация – это комплекс мероприятий, направленный на восстановление работы сердца и доставку кислорода тканям. Показания к СЛР: состояние клинической смерти, наличие пульса при отсутствии дыхания, состояние агонии. Противопоказания: биологическая смерть, перелом 3,4,5 левых рёбер (в области сердца).

СЛР условно можно разбить на следующие этапы: 1) Подготовительный. Уложить тело на горизонтальную жёсткую поверхность. Расстегнуть верхнюю одежду. Ослабить сдавливающие части одежды (корсет, галстук, ремень, джинсы). Установить показания и противопоказания к СЛР.

2) Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей. Убедиться в том, что верхние дыхательные пути свободны и пропускают воздух. Проверить язык. Провести тройной приём Софара: a. Выдвинуть вперёд нижнюю челюсть пострадавшего. Для этого захватить рёбрами ладоней нижнюю челюсть за углы и потянуть верх.b. Нажав пальцем на подбородок открыть рот. Круговыми движениями пальцев извлечь из ротовой полости посторонние предметы, рвотные массы и т.д.c. Переразогнуть шейный отдел позвоночника. Для этого положить одну руку под лопатки пострадавшего (не под шею!), второй рукой нажать на лоб и запрокинуть голову. Вместо руки под лопатки можно положить небольшую скатку одежды.Если есть необходимость открыть рот пострадавшего при помощи твёрдого предмета (ложки, ножа, ключа и т.д.), то вводить его нужно между боковыми зубами оттянув щеку.

3) Непрямой массаж сердца. НМС имеет две цели: сотрясение сердца для его запуска и сокращение сердца для перекачки крови. Не вся грудная клетка является объектом для НМС. Давить нужно на тело грудины. Для этого ищем рёберный угол (искать можно от пупка или по рёберной дуге). От угла откладываем вверх два пальца. Это и будет искомое место. Под телом грудины расположена основная масса сердца.При острой внезапной остановке сердца эффективен прекардиальный удар. Прекардиальный удар наносится ребром сжатой в кулак ладони по телу грудины и вызывает сотрясение сердца. Удар должен быть резкий, но не настолько сильный, чтобы сломать рёбра. Удар наносится от локтя. Эффект прекардиального удара похож на эффект от действия дефибриллятора. После каждого удара необходимо проверять наличие пульса. Если 2-3 удара не помогло, нужно переходить к НМС.Для проведения НМС нужно расположиться сбоку от пострадавшего. Одна ладонь кладётся основанием ладони на тело грудины пострадавшего так, чтобы пальцы были перпендикулярны грудине. Вторая ладонь кладётся на первую. Пальцы спасателя не должны касаться груди пострадавшего. Руки спасателя должны быть прямыми. Качать нужно мышцами спины вертикально вниз. Глубина продавливания индивидуальна и зависит от формы грудной клетки, возраста и комплекции пострадавшего. В среднем для детей до семи лет глубина будет 1-2 см, для подростков 3-4 см, для взрослых 4-5 см. У пожилых людей кости хрупкие (остеопороз). Оказывая помощь таким пострадавшим нужно быть особенно внимательным и не сломать рёбра. Первые два качка должны быть калибровочными. Нужно тактильно определить оптимальную глубину продавливания. Давить нужно плавно, но быстро, без рывков, аккуратно. Нормальная частота составляет 2 качка в 3 секунды или чаще. В нижней и верхней фазе качка нужно чуть задержать руки для того, чтобы кровь успела прокачаться. Крайне важна ритмичность и непрерывность реанимации.У маленьких детей нормальная частота пульса составляет 100 ударов в минуту. То есть нужно делать два качка в секунду или больше. Качать нужно двумя пальцами чуть ниже пересечения линии сосков с грудиной. Младенцы реанимируются на мягкой поверхности (на руке спасателя), так как позвоночник у них очень слабый и может сломаться.Перлом рёбер хоть и является противопоказанием для НМС, не может быть достаточным основанием для прекращения реанимационных действий.

4) Искусственная вентиляция лёгких. Задача ИВЛ это доставление кислорода в лёгкие. Основные способы это «рот в рот» и «рот в нос». Способом «рот в нос» пользуются, при повреждении челюстей, кровотечении во рту и прочих ситуациях, препятствующих использованию способа «рот в рот».При ИВЛ «рот в рот» нужно заткнуть пострадавшему нос пальцами (часто об этом забывают), плотно обхватить губы пострадавшего своими губами снаружи, коротко и резко выдохнуть в пострадавшего воздух (как будто надуваем шарик). При правильном исполнении грудная клетка пострадавшего должна подняться. Если поднимается живот, то воздух идёт в желудок, и нужно проверить проходимость дыхательных путей. Нормально вдыхать 10-12 раз в минуту. Если помощь оказывают два спасателя, то вдыхать нужно раз в 5 секунд.ИВЛ можно производить через марлю, специальную мембрану или платок. С точки зрения вирусологии это бессмысленно (не спасёт от инфекций передающихся воздушно-капельным путём), но помогает психологически. Если имеется специальный воздуховод, то его длина должна быть ровна расстоянию от передних зубов до мочки уха пострадавшего. Воздуховод вводится в рот на 2/3 изгибом наверх, затем разворачивается на 180 градусов в рабочее положение. Это позволяет избежать закупорки воздуховода различными выделениями.

Нормальное соотношение вдохов ИВЛ к качкам НМС составляет 1/5 при реанимации двумя спасателями (то есть — один раз дунули и пять раз качнули) и 2/15 при реанимации одним спасателем. В начале реанимации соотношение должно быть 2/30 (три цикла в минуту). Если реанимация затягивается, то нужно переходить на соотношение 1/5. То есть сначала основное внимание уделяется сердцу, но со временем важность доставки кислорода возрастает.

5) После восстановления сердечной деятельности проверить дыхание и, в случае его отсутствия продолжать ИВЛ раз в 5 секунд.

При работе вдвоём лучше расположиться с двух сторон от пострадавшего. В таком случае спасателям легче будет меняться ролями. Роль ведущего принадлежит выполняющему ИМС. Он отсчитывает ритм и координирует весь процесс СЛР. Руки с груди лучше не убирать, чтобы не потерять точку воздействия. После вдоха необходимо сделать паузу в НМС, чтобы дать грудной клетке опуститься. Спасатель, осуществляющий ИВЛ, периодически проверяет пульс и пульсовую волну, тем самым контролирует правильность НМС. При наличие времени желательно положить что-либо под ноги пострадавшего, поднять их. Делается это с целью уменьшить кровообращение в нижних конечностях, сосредоточив его на более важных органах. При появлении рвоты немедленно повернуть тело на бок, очистить дыхательные пути и продолжать СЛР.

При наличие адреналина можно сделать раствор из 2 мл адреналина (2 ампулы) и 5 мл физраствора. При помощи шприца ввести внутрь трахеи. Через 5 минут можно повторить. Максимум две инъекции (4 мл адреналина)! Если получится, то можно вводить адреналин внутривенно или под язык раз в 5 минут по 1 мл. Внутривенно вводится максимум 10 мл.

После успешного итога СЛР прекращать наблюдение за пострадавшем нельзя, т.к. возможна повторная остановка сердца или дыхания. После успешного исхода СЛР положить тело на бок.Основные ошибки при проведении СЛР:• Не очищены или не открыты дыхательные пути.• Не зажат нос.• Воздух попадает в желудок.• Не правильно выбрано место воздействия НМС или оно меняется (руки сползают).• Большие перерывы между НМС и ИВЛ.• При работе вдвоём одновременный вдох и нажатие на грудную клетку.

P.S. Информация взята с лекции по медицинской подготовки спасателей МЧС.

nepropadu.ru

Непрямой массаж сердца

Во время непрямого массажа сердца больной должен находиться в положении лежа на твердой поверхности во избежание прогибания грудной клетки. Если больной находится в постели, следует подложить под его спину специальную доску или спинку кровати. Если побли­зости нет доски или другого плоского твердого предмета (подноса, спинки кровати или стула), под спину больного можно подложить руку. Нет надобности перекладывать больного на пол, так как на это за­трачивается драгоценное время, да и реанимация в таком положении требует значительных физических усилий.

Правила и методика проведения непрямого массажа сердца

Во время реанимации нужно позаботиться о других больных, на­ходящихся рядом с пострадавшим; больным ишемической болезнью сердца и в первую очередь больным острым инфарктом миокарда для уменьшения отрицательных эмоций назначают седативные средства. В блоках интенсивно­го наблюдения должна быть специальная ширма. В некото­рых специализированных отде­лениях имеется реанимацион­ный зал. Проводить реанима­цию в приспособленном для этой, цели помещении удобнее, в то же время, если у больного пре­кращается кровообращение в другой палате или в другом от­делении, затрачивается время на транспортировку больного, и реанимационные мероприятия при перевозке больного на кро­вати или на каталке не всегда эффективны. Поэтому реанима­цию должен проводить непо­средственно на месте происше­ствия тот врач, который оказал­ся в момент смерти возле боль­ного.

При наличии достаточного количества персонала больного нужно перевести в специально оборудованное для этих целей помещение (палату интенсивной терапии, реанимационный зал). Если соседи по­страдавшего могут самостоятельно передвигаться, их следует вывести из помещения, где проводится реанимация. Все приспособления для реанимации (дыхательную аппаратуру, дефибриллятор, электрокардио­граф, стационарную подачу кислорода) целесообразно укомплектовать на передвижном столике и в случае необходимости транспортировать в любую палату или отделение. В палатах интенсивного наблюдения, специализированных кардиологических отделениях возле каждого боль­ного должны быть специальная мониторная установка для наблюдения за сердечной деятельностью, дыхательная и реанимационная аппаратура (рис. 22).

Рис. 23. Наружный массаж сердца

Непрямой массаж сердца применяется для поддержания искусст­венного- кровообращения и восстановления деятельности сердца. Он основан на опорожнении полостей сердца при его ритмичном сдавлении между грудиной и позвоночным столбом.

Реаниматор находится сбоку от больного (слева или справа в за­висимости от ситуации, расположения оборудования в палате) и кла­дет ладонь проксимальной частью в область нижней трети грудины — приблизительно на 2—3 поперечных пальца выше мечевидного отростка (рис. 23). Другую руку реаниматор кладет на первую под прямым углом. Плечи реаниматора располагаются над грудью больного, иногда применяют специальную подставку, тогда усилия во время непрямого массажа сердца более эффективны. В общем грудина смещается по направлению к позвоночному столбу не менее чем на 4—6 см; движения должны быть ритмичными, плавными.

Во время оживления никто не измеряет расстояние, на которое сместилась грудина. В основном об эффективности непрямого массажа сердца судят по появлению пульсации на сонной и бедренной артериях (при каждом сдавлении), наличию отражающих электрокардиографиче­ских сигналов на ЭКГ (появлении расширенных комплексов (ЗКЗ при каждом сдавлении), изменению окраски кожи и видимых слизистых оболочек, реакции зрачков. Последний признак наиболее достоверный н простой, хотя не абсолютно патогномоничный. Сужение зрачков во время массажа и ИВЛ свидетельствует о хорошей оксигенации крови и улучшении мозгового кровообращения, значительное расширение зрачков — о выраженных нарушениях газообмена и мозгового крово­обращения (возможно также после введения атропина). У некоторых пациентов, особенно после введения препаратов группы морфина, зрач­ки, несмотря на неэффективный массаж сердца, могут длительное время оставаться суженными. Поэтому при оценке эффективности наружного -массажа сердца необходимо учитывать комплекс признаков. Ритмич­ность массажа должна быть не менее 60 в 1 мин. Рекомендации не­которых авторов о более частом сдавлении грудной клетки (до 100 в 1 мин) основаны на том, что ударный объем сердца во время масса­жа всегда снижен. Поэтому (Е. Wehilin с соавт., 1978) рекомендуют для поддержания достаточного сердечного выброса проводить не менее 100 сдавлений грудной клетки в 1 мин. С этим нельзя согласиться, так как не учитывается время расслабления желудочков, необходимое для их заполнения кровью. При более частом ритме сдавления не происходит достаточного диастолического наполнения полостей сердца, и его минутный объем остается резко сниженным. Помимо того, зна­чительно увеличиваются и физические затраты реаниматора, а если учесть, что нередко реанимация длится не менее 1,5 ч, то и это не­маловажно.

Непрямой массаж сердца после каждых 5 сдавлений грудной клетки чередуется с ИВЛ. Желательно во время вдувания воздуха прекратить массаж в связи с тем, что во время сдавления грудной клетки за­трудняется поступление воздуха в легкие. Однако существует мнение, что массаж сердца во время ИВЛ не нужно прерывать, так как ре­зультаты сердечно-легочной реанимации не определяются скоордини­рованным наружным массажем сердца и дыханием (Z. Askanasa, 1972).

Осложнения при проведении непрямого массажа сердца

Реанимационные действия требуют определенной квалификации и навыков. В результате предварительного обучения медицинского пер­сонала на специальных реанимационных манекенах и приспособлениях вырабатывается не только необходимый ритм массажа и дыхания, но и ощущение величины сдавления грудной клетки. Нередки случаи, когда реанимация проведена своевременно, удалось восстановить сердечную деятельность и дыхание, но больной погибает от осложнений, связан­ных непосредственно с реанимационными мероприятиями. К осложнениям непрямого массажа сердца в первую очередь следует отнести множе­ственные переломы ребер и грудины. Существует неоправданное пред­ставление о том, что эффективный непрямой массаж сердца обязатель­но приводит к перелому ребер. Для предупреждения этого осложнения целесообразно тщательно придерживаться правил проведения непрямого массажа сердца. Очень важно правильное положение рук реаниматора. Не следует опираться о нижний край грудины и мечевидный отросток, -касаться пальцами во время массажа ребер больного, производить че­ресчур резкие толчкообразные движения. Сдавление нижней части гру­дины, надчревной области и мечевидного отростка может привести к разрыву печени, внезапные и резкие движения во время массажа — к множественным переломам ребер, грудины с гемотораксом, пневмо­тораксом, разрывом легкого, сердца и его тампонадой. Последнее осложнение особенно часто наблюдается у больных с искусственными протезами клапанов сердца и с острым передним инфарктом миокарда, осложненным аневризмой левого желудочка.

В некоторых случаях (травматическом повреждении грудной клет­ки, значительной ее ригидности, кифосколиозе, тампонаде сердца, дву­стороннем пневмотораксе и гемотораксе, массивной эмболии легочной артерии) непрямой массаж сердца неэффективен. Иногда в таких слу­чаях производят прямой массаж сердца, требующий определенной хирургической квалификации. Прямой массаж сердца преимущественно используют во время операций на органах грудной клетки. Для этого четыре пальца руки располагают сзади сердца, а большой — спереди, который во избежание перфорации стенки сердца периодически сме­щают по передней его поверхности. При хорошем оперативном до­ступе массаж производят двумя руками, сдавливая сердце между ла­донями.

К непосредственной торакотомии для прямого массажа сердца сле­дует прибегать только при ранении сердца, и то в тех случаях, если врач владеет навыками хирургических манипуляций. Ликвидировать же гемоторакс, пневмоторакс, тампонаду сердца можно с помощью пункции соответствующей полости и последующей постановки дре­нажей.

И наконец, непрямой массаж сердца, так же как и прямой, неэф­фективен, если с момента остановки кровообращения до оказания по­мощи прошло более 5—6 мин, имеются грубые метаболические нару­шения или реанимация была начата в терминальной стадии неизлечи­мого заболевания.

Неотложные состояния в клинике внутренних болезней. Грицюк А.И., 1985г.

extremed.ru

Осложнения сердечной реанимации

Механические повреждения

Осложнения закрытого (непрямого) массажа сердца.

Закрытый массаж сердца — одно из наиболее частых действий во время реанимации. Его цель — восстановление кровотока в системе большого и малого кругов кровообращения. При правильно проводимом закрытом массаже сердца может создаваться систолическое давление до 100 мм рт. ст., однако среднее давление при этом не превышает 40 мм рт. ст., а диастолическое давление остается низким. Двухмерная эхокардиография показывает, что во время проведения закрытого массажа сердца в комплексе сердечно-легочной реанимации митральный и трехстворчатый клапаны остаются открытыми, т. е. в этой ситуации сердце служит не активным, а пассивным насосом.

К перспективным направлениям новых технических возможностей закрытого массажа сердца А. П. Рид и Дж. А. Каплан (1997) относят проведение одновременной компрессии грудной клетки и ИВЛ, абдоминальной компрессии с синхронизированной вентиляцией.

Повреждения при закрытом массаже сердца затрагивают, в основном, костный каркас грудной клетки (чаще ребра и грудину), иногда — внутренние органы.

Н. К. Пермяковым (1985) среди реанимационных мероприятий, в которых проведен закрытый массаж сердца, переломы ребер и грудины отмечены в 40 — 50 % наблюдений.

Заметим, что в существующих методиках закрытого массажа сердца избежать переломов ребер и грудины действительно трудно даже при самых квалифицированных действиях реаниматолога. Частота переломов во время наружного массажа зависит от особенностей конституции пациента. Например, ригидная бочкообразная грудная клетка, особенно у лиц пожилого возраста, резко уменьшает возможность эффективного сдавления сердца между грудиной и позвоночником, и, несомненно, является предрасполагающим условием возникновения переломов костей груди при качественном закрытом массаже сердца.

Повреждения других костей при закрытом массаже сердца представляют большую редкость.

Повреждения внутренних органов. Повреждения сердца, легких, желудка, печени, селезенки в ходе закрытого массажа сердца встречают реже, чем переломы костей груди.

Повреждения сердца проявляются единичными петехиями под эпикардом, реже — в толщине миокарда предсердий и желудочков. Иногда встречают ранения перикарда или пристеночной плевры отломками грудины. Такие повреждения могут сопровождаться истечением крови, соответственно, в полость сердечной сорочки или плевральную полость, иногда с коллабированием легкого. Малый объем излившейся крови указывает на реанимационное происхождение повреждения.

Во время закрытого массажа сердца могут произойти разрывы капсулы печени (рис. 58; см. иллюстр. мат.) или селезенки, чему способствуют значительное увеличение органа по разным причинам, а также сращения капсулы органов с диафрагмой.

Пример. Больному З., 49 лет, с гипертонической болезнью и ишемической болезнью сердца в плановом порядке удалена правосторонняя паховая грыжа. В раннем послеоперационном периоде у него развился повторный инфаркт миокарда с фибрилляцией желудочков. Проведенным комплексом мероприятий сердечная деятельность восстановлена. Однако во время реанимации возникли переломы ребер (3 — 6 справа, 2 — 6 слева), поперечный перелом грудины на уровне 3-го межреберья, разрыв и субкапсулярная гематома (до 150 мл) передней поверхности левой доли печени, субкапсулярная плоская гематома передней поверхности правой доли печени, разрывы селезенки, субплевральное кровоизлияние в проекции тела 6-го грудного позвонка. Через 1 ч — повторная остановка сердца, реанимационные мероприятия безуспешны.

При закрытом массаже сердца нередко повреждают стенку желудка из-за сдавления нижней частью грудины растянутого жидкостью или газами желудка. Эти повреждения представлены различной глубины радиальными трещинами слизистой оболочки кардиального отдела желудка с распространением на малую кривизну и тело. Они схожи с трещинами при синдроме Маллори-Вейса, когда происходит спастическое сокращение пилорического отдела в рвотных движениях, обусловленных рубцовым сужением привратника.

Н. К. Пермяков (1985) объясняет такую локализацию трещин в желудке особенностями строения его кардиального и субкардиального отделов. Эта зона обладает менее развитым, чем в других отделах желудка, мышечным слоем, а слизистая оболочка обладает меньшей прочностью. Прочность слизистой оболочки кардии на растяжение еще более снижена в условиях хронического атрофического гастрита. Характерное направление трещин объясняют тем, что кардиальный отдел пищевода вместе с проксимальной частью желудка имеют форму цилиндра, в котором складки слизистой оболочки кардии расположены вдоль оси пищевода, поэтому при растяжении стенки этого цилиндра рвутся в продольном направлении. В практическом плане следует иметь в виду, что в случае успешной реанимации больному угрожает профузное желудочное кровотечение из указанных трещин.

При вскрытии в желудке обычно находят небольшое (не более 150 мл) количество жидкой крови. Гистологически трещины выглядят как дефект (по типу острой язвы) слизистой оболочки и подслизистой основы. В краях дефекта — аутолиз, а при некоторой давности самого дефекта — детрит в сочетании с диапедезными кровоизлияниями и лейкоцитарно-лимфоцитарной реакцией. Как правило, обращает на себя внимание атрофия слизистой оболочки кардиального отдела желудка, слабое развитие собственного слоя мышечной оболочки, значительный фиброз подслизистой основы.

Осложнения прямого (открытого) массажа сердца. При прямом массаже под эпикардом и в толще миокарда, чаще желудочков, могут возникать очаговые кровоизлияния, отек, дистрофические изменения и мелкие очаги некроза кардиомиоцитов. На 2 — 3-и сутки вокруг таких очагов формируется воспалительная реакция в виде очаговых скоплений полиморфноядерных лейкоцитов.

Достаточно частое осложнение прямого массажа сердца — фибринозный перикардит.

Если больной после сердечной реанимации живет более 3 месяцев, у него закономерно обнаруживают облитерацию полости сердечной сорочки. В случаях нарушения асептики или при очень травматичном массаже в миокарде могут возникать микроабсцессы.

Осложнения пункции сердца и катетеризации сосудов. При пункции сердца и катетеризации сосудов во время сердечной реанимации часто ошибочно пунктируют плевральные полости, иглой надрывают и (или) разрывают (перфорируют) стенки сердца, створки (заслонки) клапанов сердца, сосудистые стенки, что вызывает развитие кровотечений, пристеночного или паракатетеризационного тромбоза.

Следы от пункции не всегда точечной формы, иногда встречают повреждения пункционной иглой линейной формы, что связано с распиливанием сокращающегося миокарда кончиком иглы при недостаточно глубоком ее введении. Из этого повреждения в сердечную сорочку может поступать кровь, однако ее объем обычно не превышает 100 мл.

Н. К. Пермяков (1985) отмечает при повторных кратковременных запусках сердца излияние крови через пункционные дефекты сердечной стенки — вплоть до объема гемотампонады (200 — 300 мл). Это, конечно, уменьшает эффективность реанимационного пособия.

Термические повреждения

Электрическая дефибрилляция сердца нередко вызывает ожоги кожи, по форме повторяющие контуры электродов.

Ожоги перикарда и миокарда возникают при непосредственном наложении электродов на сердце во время оперативных вмешательств на органах груди и открытом сердце.

Морфологически ожоги кожи, пери-, эпи- и миокарда представлены участками некроза, вокруг которых по прошествии времени могут развиваться воспаление и (или) организация. По мнению Н. К. Пермякова (1985), само действие электрического разряда оказывает на основную часть миокарда минимальное повреждающее действие.

В. В. Руксиным (1997) описаны семь наиболее часто встречающихся тактических и технических ошибок дефибрилляции:

  1. задержка проведения дефибрилляции;
  2. плохое смачивание прокладок под электродами;
  3. недостаточно плотное прижатие электродов к грудной клетке;
  4. неправильно выбранная энергия разряда;
  5. повторение электрического разряда сразу после введения лекарственных препаратов без предшествующего в течение 1 мин закрытого массажа сердца;
  6. использование технически неисправного дефибриллятора;
  7. несоблюдение правил техники безопасности.

Химические повреждения

Нами проведен анализ попыток внутрисердечного введения растворов, используемых во время реанимации, но обладающих некротизирующим эффектом при внутритканевом введении (10 %-ного раствора хлорида кальция; 0,1 %-ного раствора адреналина). Отмечено достаточно частое введение этих препаратов не в полость левого, а в полость правого желудочка, в разные отделы миокарда, полость перикарда, иногда даже за пределы перикарда, в клетчатку средостения.

Это приводит к дистрофическим и некротическим изменениям миокарда и клетчатки средостения. После попадания таких растворов в область генерирующей импульсы и проводящей системы сердца все попытки восстановления сердечной деятельности невозможны из-за медикаментозного разрушения водителя ритма или проводящих волокон.

www.nazdor.ru


Смотрите также